Die Pflegegrade
Antragsstellung, Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade: Wir erklären, was beim Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung und beim Begutachtungsverfahren zu beachten ist und welche Pflegegrade es gibt.
Definition
Laut Geschäftsstatistik der Pflegekassen und der privaten Pflege-Pflichtversicherung (Stand: 30. Juni 2022) nehmen rund fünf Millionen Menschen in Deutschland jeden Monat Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch. Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung hinsichtlich ihrer Selbstständigkeit oder Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Besteht eine Pflegebedürftigkeit voraussichtlich für einen Zeitraum von sechs Monaten oder länger und entspricht diese der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere, besteht Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.
Antragstellung
Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung kann schriftlich oder telefonisch bei den Pflegekassen erfolgen, welche unter dem Dach der Krankenkassen angesiedelt sind. Neben der zu pflegenden Person können auch bevollmächtigte Personen, beispielsweise Familienangehörige, Nachbarinnen und Nachbarn oder vertraute Personen, den Antrag stellen. Pflegeleistungen können in Anspruch genommen werden, sofern die versicherte Person in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt hat oder familienversichert war.
Nach Antragsstellung beauftragt die Pflegekasse unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter, beispielsweise den Medizinischen Dienst – es erfolgt die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Privat versicherte Personen stellen den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherungen bei ihrem privaten Versicherer. Hier übernimmt der medizinische Dienst der Privaten, die MEDICPROOF GmbH, die Begutachtung. Deutschlandweit werden werktäglich laut MEDICPROOF rund 800 solcher Gutachten in Deutschland erstellt.
Alle Begutachtungsverfahren unterliegen bundesweit einheitlichen Richtlinien, diese definieren beispielsweise allgemeine Verhaltensgrundsätze bei der Begutachtungsdurchführung, die Versichertenbefragung oder das Beschwerdemanagement. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) hat die Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien) sowie zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren verbindlich geregelt.
Module und Pflegegrade
Die fünf Pflegegrade definieren die Pflegebedürftigkeit und sind für die Errechnung der Leistungen der Pflegeversicherung elementar. Die Berechnung der Pflegegrade erfolgt über die Erfassung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen:
- Modul 1: Mobilität
- Modul 2: Geistige und kommunikative Fähigkeiten
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Modul 4: Selbstversorgung
- Modul 5: Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Die sechs Module werden gewichtet und ergeben, je nach Punktzahl, den entsprechenden Pflegegrad:
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung